BHXH Cà Mau chuyển hồ sơ có dấu hiệu hình sự của Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức

BHXH tỉnh Cà Mau đã kết luận kiểm tra đột xuất tại Phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Đức và chuyển hồ sơ có dấu hiệu hình sự sang cơ quan chức năng xử lý số tiền 497 triệu đồng liên quan đến gian lận BHYT.

• 11 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế từ ngày 1/1/2026
• TP.HCM đề xuất hỗ trợ 100% bảo hiểm y tế cho người từ 60 tuổi

Ngày 11/1, BHXH tỉnh Cà Mau cho biết cơ quan này đã ban hành kết luận kiểm tra đột xuất việc chấp hành các quy định pháp luật về BHYT tại Phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Đức.

Qua đối chiếu 2.022 hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT trong tháng 8 và 9/2025 theo nội dung tố cáo, Phòng khám chỉ cung cấp được 1.641 hồ sơ. Còn lại 381 hồ sơ không có chứng từ kèm theo, với tổng số tiền hơn 77 triệu đồng.

Đoàn kiểm tra xác minh độc lập 16 người trong danh sách đơn tố cáo. Kết quả cho thấy 16 trường hợp đều không đến khám chữa bệnh tại phòng khám mà chỉ khám sức khỏe phục vụ lái xe, đi làm, đi học. Tuy nhiên, phòng khám vẫn lập hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT cho 16 trường hợp này, với tổng số tiền hơn 3 triệu đồng.

Ông V.V.Đ khẳng định ông không khám chữa bệnh tại phòng khám và không thực hiện các dịch vụ kỹ thuật như siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chức năng gan ghi trên phiếu chỉ định ngày 19/2/2025. Ông cũng xác nhận chữ ký trong hồ sơ không phải của mình, với tổng chi phí thanh toán ghi nhận là 183.000 đồng.

Ông L.T.N cũng xác nhận không khám chữa bệnh BHYT tại phòng khám mà chỉ đến khám sức khỏe để thi giấy phép lái xe mô tô ngày 26/8/2025. Dù vậy, hồ sơ vẫn ghi ông khám răng hàm mặt, khám nội tổng hợp, xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng trong cùng ngày.

Khi làm việc với đoàn kiểm tra, bác sĩ S.T.C.T xác nhận toàn bộ các thủ thuật nha khoa tại phòng khám từ ngày 1/1 đến 30/9/2025 do một mình bà thực hiện. Tuy nhiên, bệnh nhân T.T.P cho biết người trực tiếp lấy cao răng cho mình là một nhân viên nam, không phải bác sĩ T. Kiểm tra hồ sơ cũng cho thấy có 2 bác sĩ L.H.C và L.N.Đ xác nhận chữ ký trên 6 đơn thuốc không phải của mình.

Kết luận kiểm tra còn thể hiện phòng khám thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT do bác sĩ N.T.T khám, chỉ định và thực hiện cấy chỉ từ ngày 16/5 đến 14/7/2025. Bác sĩ T xác định không thực hiện khám, cấy chỉ trong thời gian này, với tổng số tiền 5,5 triệu đồng.

Từ tháng 1 đến tháng 9/2025, phòng khám thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho một số trường hợp có sự không thống nhất giữa người ký xác nhận thực hiện thủ thuật và kỹ thuật viên tại cột mã bác sĩ, với tổng số tiền 98 triệu đồng. Riêng tháng 9/2025, tiếp tục phát sinh các hồ sơ có chữ ký bác sĩ chỉ định không trùng khớp với họ tên bác sĩ tại cột mã bác sĩ, với số tiền thanh toán 92 triệu đồng.

Liên quan đến bác sĩ N.T.C.N, phòng khám đề nghị thanh toán do bác sĩ N thực hiện thủ thuật từ ngày 20/10/2024 đến 30/6/2025 (ngày phòng khám chấm dứt hợp đồng với bác sĩ N). Tuy nhiên, khi kiểm tra hồ sơ từ ngày 2/7 đến 9/7/2025, đoàn kiểm tra phát hiện các phiếu thủ thuật vẫn có chữ ký của bác sĩ N. Bác sĩ N xác nhận chữ ký là của mình và cho biết trong giai đoạn từ tháng 10/2024 đến tháng 6/2025 không làm việc, không ký hợp đồng với đơn vị nào khác ngoài phòng khám.

Qua rà soát dữ liệu BHXH bắt buộc, bác sĩ N.T.C.N có quá trình đóng BHXH tại một phòng khám khác trên địa bàn phường Tân Thành (Cà Mau). Kết luận nêu xác minh từ tháng 11/2022 đến 11/2025, bác sĩ N làm việc toàn thời gian ở phòng khám mà mình đóng BHXH. Số tiền phòng khám thanh toán liên quan là 289 triệu đồng.

Kết luận cũng phát hiện phòng khám thanh toán chi phí chụp X-quang phát sinh 1.470 lượt, số tiền 126 triệu đồng, trong khi kỹ thuật viên H.V.C thực hiện lại đăng ký khám chữa bệnh toàn thời gian tại phòng khám ở tỉnh Bình Dương. Ngoài ra, bảng chấm công ngày giờ làm việc của nhân viên y tế tại phòng khám không phù hợp với thời điểm phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT, liên quan 5.261 lượt thanh toán, tổng số tiền 216 triệu đồng.

Ngày 18/11/2025, đoàn kiểm tra làm việc tại Phòng Y học cổ truyền và phát hiện 318 hồ sơ bệnh án lập từ ngày 2 đến 18/11/2025 đang để tại bàn tiếp nhận. Toàn bộ hồ sơ gồm phiếu thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, giấy cam kết của bệnh nhân nhưng đều thiếu phiếu chỉ định dịch vụ kỹ thuật hoặc tờ điều trị theo quy định.

Các hồ sơ chỉ ghi họ tên, năm sinh, giới tính; phần ngày tháng thực hiện thủ thuật được ghi bằng bút chì; nhiều hồ sơ chưa ghi ngày điều trị nhưng đã có chữ ký xác nhận của bệnh nhân hoặc người nhà, song không có chữ ký bác sĩ chỉ định và kỹ thuật viên thực hiện.

Đoàn kiểm tra ghi nhận trên phiếu thủ thuật của bệnh nhân D.T.M, ngày bắt đầu khám chữa bệnh là ngày 18/11/2025, nhưng hồ sơ lại có 2 chữ ký xác nhận cho ngày 18/11 và 19/11/2025. Trường hợp bệnh nhân L.T.N thực tế chỉ thực hiện một kỹ thuật xoa bóp nhưng hồ sơ ghi nhận đã thực hiện hai kỹ thuật gồm xoa bóp và điện châm.

Một số hồ sơ thể hiện người bệnh chỉ thực hiện kỹ thuật 1 – 2 ngày, không theo đủ liệu trình, nhưng phòng khám không kết thúc hồ sơ để đề nghị thanh toán mà tiếp tục để bệnh nhân ký xác nhận cho các lần đến sau. Toàn bộ 318 hồ sơ này đều chưa kết thúc đợt điều trị và chưa gửi đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH.

BHXH Cà Mau yêu cầu phòng khám Sài Gòn Tâm Đức nộp lại 942 triệu đồng chưa đủ điều kiện thanh toán và chịu trách nhiệm trước pháp luật đối với các sai sót đã được chỉ ra. Đối với số tiền 497 triệu đồng, cơ quan BHXH nhận định đã gây ảnh hưởng đến quỹ BHYT, vi phạm các quy định của luật khám chữa bệnh, luật BHYT và có dấu hiệu gian lận BHYT theo Điều 215 Bộ luật Hình sự. Do đó, cơ quan này đã chuyển hồ sơ vụ việc đến cơ quan chức năng để xử lý theo quy định pháp luật.