Người khám chữa bệnh BHYT được miễn phí nếu hóa đơn dưới 351.000 đồng

Người bệnh khi đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% trong trường hợp chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương  351.000 đồng.

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung, từ năm 2025, người tham gia BHYT thuộc một số nhóm do ngân sách nhà nước đóng, hoặc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng được BHYT chi trả 95-100% chi phí khám chữa bệnh; những nhóm còn lại được BHYT chi trả 80%, người bệnh chi trả 20%.

Người đi khám chữa bệnh BHYT sẽ được thanh toán 100% trong trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Hiện mức lương cơ sở đang áp dụng theo Nghị định số 73/2024/NĐ-CP ngày 30/6/2024 là 2,34 triệu đồng/tháng, 15% mức lương cơ sở là 351.000 đồng.

Ngoài ra, các trường hợp Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: sĩ quan quân đội, sĩ quan công an, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nghĩa vụ; học viên quân đội, học viên công an (bao gồm cả người nước ngoài); học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; dân quân thường trực; người có công với cách mạng; thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

Trẻ em dưới 6 tuổi; người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thuộc nhóm hưởng trợ cấp xã hội.

Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm: trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân – dân y, phòng khám quân – dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

Mức thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh áp dụng đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng, vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng khác hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng và cá nhân có liên quan theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng (trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi, người có công nuôi liệt sĩ.

Tương tự, mức thanh toán 95% áp dụng với người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã được xác định không còn thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn thì được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT.

Quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các nhóm người khác.

Lưu ý, trường hợp một người thuộc nhiều nhóm tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT theo nhóm có mức hưởng cao nhất.

Mức hưởng BHYT nếu khám trái tuyến, cơ sở khám chữa thay đổi địa giới hành chính

Trường hợp người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản nhưng khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký, do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được thanh toán BHYT theo các mức hỗ trợ trên.

Người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh, trừ trường hợp cấp cứu và thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú, được Quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm như sau:

100% mức hưởng [có thể là 80%, 95% hoặc 100%] khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu; khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản; khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh trước ngày 1/1/2025.

Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.