Vụ 8 người chạy thận tử vong: Hàm lượng Florua trong nước cao hơn 200 lần mức cho phép

Mặc dù hàm lượng Florua đạt chuẩn trong nước dùng chạy thận nhân tạo chỉ ở mức 0,2mg/l nhưng theo kết quả điều tra thu thập được, hàm lượng chất này đã vượt 245 và 260 lần – đây chính là nguyên nhân khiến 8 bệnh nhân chạy thận tử vong tại Bệnh viện đa khoa Hòa Bình .

Liên quan đến sự cố y khoa nghiêm trọng tại Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình (BVĐK Hòa Bình), ngày 22/6, Cơ quan Cảnh sát Điều tra (CSĐT) công an tỉnh Hòa Bình đã khởi tố, bắt tạm giam 3 người là Bùi Mạnh Quốc (SN 1986, ở Bắc Ninh), Trần Văn Sơn (SN 1990, ở TP. Hòa Bình) và Hoàng Công Lương (SN 1986, ở TP. Hòa Bình) để điều tra, tìm hiểu nguyên nhân khiến 8 bệnh nhân chạy thận tại bệnh viện tử vong trước đó vào ngày 29/5 và 4/6.

Theo kết quả điều tra của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an), mẫu nước thu được tại dây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 có hàm lượng Florua cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép. Theo tiêu chuẩn AAMI, nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo, hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l. Các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo.

Ngoài 2 máy lọc thận trên, qua giám định mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần.

Hàng loạt vi phạm khiến chất lượng nước sử dụng cho chạy thận không đảm bảo

Theo cơ quan điều tra, vào cuối tháng 4/2017, nhân viên của Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hòa Bình nhận thấy đến thời gian định kỳ bảo dưỡng nâng cấp hệ thống lọc nước RO số 2 và RO mini để phục vụ việc chạy thận nhân tạo, nên nhân viên Khoa đã đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng hệ thống lọc nước.

Người được giao nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng máy lọc nước của Khoa hồi sức tích cực là Trần Văn Sơn (SN 1990, TP. Hòa Bình) – cán bộ Phòng vật tư.

Sau khi nhận được yêu cầu từ Phòng vật tư, Sơn đã đến phòng xử lý nước (Khoa hồi sức tích cực) kiểm tra trực tiếp thì phát hiện bộ phận khởi động hệ thống lọc nước của máy RO số 2 bị hỏng. Do vậy, Sơn tự đi mua một bộ khởi động tương tự về thay thế. Ngoài bộ phận khởi động bị hỏng, Sơn thấy cần thay thế các vật tư khác của hệ thống lọc nên đã đề xuất với Phòng vật tư mua và được duyệt.

Để thay thế các vật tư, Sơn đã liên hệ trực tiếp với Công ty Cổ phần Dược phẩm Thiên Sơn (có địa chỉ tại phường Trung Hòa, quận Cầu Giấy, Hà Nội) để trao đổi về nhu cầu sửa chữa, bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Sau khi hai bên thống nhất, Sơn đã trình hồ sơ đến các phòng chức năng để ký hợp đồng.

Ngày 25/5, BVĐK Hòa Bình có ký văn bản với Công ty Cổ phần Dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho Khoa Hồi sức tích cực.

Cùng ngày, công ty dược phẩm đã liên hệ và ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 với các danh mục theo hợp đồng đã ký với BVĐK Hòa Bình.

Sáng ngày 28/5 – trước ngày xảy ra sự cố y khoa, Bùi Mạnh Quốc đến BVĐK Hòa Bình và cùng Trần Văn Sơn kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư ký trong hợp đồng trước đó. Kiểm tra xong, Quốc tiến hành các thao tác thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay 2 màng lọc mới, cho vận hành và sửa các cột lọc rồi đi ăn cơm.

Đến khoảng 14h cùng ngày (28/5), Quốc quay lại Bệnh viện khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước cho máy chạy thận trong vòng 2 tiếng. Tiếp đó, Quốc xả hết nước tồn, dùng bơm để bơm nước RO mới vào rửa đường ống liên tục trong 2 tiếng, xả lại đầu vòi rồi cắm lại dây như ban đầu.

Trong quá trình chạy xả, Quốc có dùng đồng hồ đo độ dẫn điện của nước RO dao động từ 8.84-8.87 microcimen (chỉ số an toàn là dưới 15 microcimen). Khoảng 18h30 cùng ngày, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Do Sơn không có mặt tại đó nên đã gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp – điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực và nói là hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước. Sơn khẳng định với chị Điệp các thiết bị đã hoạt động bình thường, ngày mai sẽ ký biên bản bàn giao.

Khoảng 7h sáng ngày 29/5, chị Nguyễn Thị Hậu – điều dưỡng viên của khoa Hồi sức tích cực, Đơn nguyên chạy thận nhân tạo đến khoa và nghe chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường, an toàn. Khởi động hệ thống lọc nước, chị Hậu quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động.

Sau khi thăm khám xác định chỉ số sinh tồn của các bệnh nhân đủ điều kiện để chạy thận, đồng thời thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác (chạy thử máy lọc thận, xả hết khí ở trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc), bác sĩ Hoàng Công Lương (SN 1986, ở TP. Hòa Bình, người được giao phụ trách chuyên môn, điều trị cho các bệnh nhân chạy thận) đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân.

Thực hiện yêu cầu của bác sĩ Lương, các điều dưỡng viên đã lấy các quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh của các bệnh nhân được điều trị để kiểm tra và làm các thủ tục chạy thận cho các bệnh nhân.

Đến khoảng 8h15, khi đang trong quá trình chạy thận thì 18 bệnh nhân xảy ra sự cố, có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài và chóng mặt. Đến tối cùng ngày, 7 bệnh nhân tử vong; 1 bệnh nhân nữ trong tình trạng nguy kịch (đã tử vong vào ngày 4/6); 10 bệnh nhân còn lại được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau đó sức khỏe đã trở lại bình thường.

Khởi tố và bắt tạm giam 3 cá nhân

Theo cơ quan điều tra, Bùi Mạnh Quốc – Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh đã có hành vi vi phạm trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO. Trong khi thay thế, Quốc đã sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa. Sau khi sục rửa xong, Quốc đã quên xả 2 đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.

Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2, Quốc chưa kiểm định mẫu nước, mặc dù chưa biết nước đã đạt tiêu chuẩn hay chưa nhưng Quốc vẫn bàn giao cho Trần Văn Sơn để đưa vào sử dụng cho các bệnh nhân chạy thận.

Do đó, CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình khởi tố bị can đối với Bùi Mạnh Quốc về tội “vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính” theo quy định tại điều 99 Bộ Luật Hình sự.

Đối với Trần Văn Sơn – Cán bộ Phòng vật tư, do thiếu trách nhiệm, Sơn đã không theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 diễn ra vào ngày 28/5 theo đúng chức trách, nhiệm vụ được giao.

Mặc dù có trình độ chuyên môn, nhận thức được việc phải nghiệm thu an toàn mới được đưa vào sử dụng các thiết bị trên nhưng khi chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản, kiểm tra thực tế việc bảo dưỡng, sửa chữa, Sơn đã thông báo cho điều dưỡng của khoa Điều trị tích cực chạy thận cho bệnh nhân.

Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình khởi tố Trần Văn Sơn về hành vi “thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” theo quy định tại điều 285 Bộ Luật Hình sự.

Đối với bác sĩ Hoàng Công Lương – Cán bộ của Khoa Điều trị tích cực, đơn nguyên thận nhân tạo bị khởi tố về hành vi “vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuộc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác”, theo quy định tại Điều 242, Bộ Luật Hình sự.

Bác sĩ Lương là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, biết việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Tuy nhiên, dù chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không nhưng vẫn cho chạy thận cho các bệnh nhân.

Ngoài 3 cá nhân liên quan trực tiếp tới vụ việc, ngày 23/6, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình đã ra quyết định tạm đình chỉ công tác 15 ngày lần thứ hai đối với ông Trương Quý Dương – Giám đốc BVĐK Hòa Bình để tiếp tục phối hợp với cơ quan điều tra làm rõ nguyên nhân dẫn đến vụ tai biến y khoa nghiêm trọng trên (lần thứ nhất, ông Dương bị tạm đình chỉ công tác 15 ngày).

Hiện vụ việc đang tiếp tục được điều tra.

Phạm Toàn

Xem thêm: