Bộ Y tế tìm ra chứng cứ mới trong vụ tai biến chạy thận nhân tạo
- Phạm Toàn
- •
Nhóm các nhà khoa học đã tìm ra chứng cứ mới để làm sáng tỏ nguyên nhân khiến 8 nạn nhân tử vong trong vụ chạy thận nhân tạo tại BVĐK Hòa Bình.
TS. Lê Thanh Hải – Viện trưởng Viện Trang thiết bị và Công trình y tế (Bộ Y tế), đại diện nhóm các nhà khoa học về trang thiết bị y tế vừa cho biết hiện nguyên nhân dẫn đến 8 bệnh nhân tử vong trong vụ chạy thận nhân tạo tại BVĐK Hòa Bình vẫn là một dấu hỏi lớn cần được làm rõ.
“Nếu là ngộ độc, thì toàn bộ các bệnh nhân cùng bị ngộ độc chứ không thể chỉ có 8 người bị chết. Trong đó có 1 nạn nhân chết nhưng khi khám nghiệm có tỉ lệ HF là 0,02, trong khi ngưỡng 0,05 vẫn an toàn, chứng tỏ tử vong do nguyên nhân khác“- ông Hải nhận định.
Theo TS Hải, một trong những yếu tố liên quan đến nguyên nhân tử vong là 3 van nước của thuộc hệ thống RO1 bị hỏng, nhưng chưa được Cơ quan cảnh sát điều tra làm rõ ảnh hưởng của 3 van này như thế nào đối với cả hệ thống.
TS Hải cho hay Viện Trang thiết bị và Công trình y tế đã vẽ lại bản vẽ của toàn bộ hệ thống xử lý nước RO1, RO2 và các nhà khoa học về Trang thiết bị y tế đã phân tích cẩn trọng, tỷ mỉ, khách quan khoa học, chỉ rõ 3 van theo kết luận điều tra (K1; K2; K3) thuộc hệ thống RO1 bị hỏng đồng thời trên cùng một con đường là việc rất hy hữu.
Theo nhận định của các nhà khoa học về lĩnh vực hồi sức cấp cứu, pháp y, trang thiết bị y tế, hoá học, độc chất và pháp lý của Bộ Y tế, việc hệ thống RO1 hỏng 3 van nước đã nối thẳng nguồn nước ô nhiễm từ hệ thống lọc thô chưa qua màng lọc RO của hệ thống RO1 vào tank RO2 cho máy chạy thận nhân tạo, là nguyên nhân khiến 8 người bệnh tử vong (đây là tình tiết mới chưa có trong kết luận điều tra), chứ không thể là tồn dư HF như đã được cơ quan điều tra đưa ra trước đó.
TS Hải phân tích trong các lần trước Bùi Mạnh Quốc bảo trì, hệ thống bao gồm: bồn chứa nước tinh khiết RO2, bơm, đường ống cấp tuần hoàn, đường hồi nước về bồn RO2 được cách ly hoàn toàn và không thể xâm nhập do các van cấp rửa màng và van cấp khử trùng đóng kín.
Lần xảy ra sự cố, chính việc hỏng 3 van nước (K1; K2; K3) cùng nằm trên đường nối tắt (Bypass) của hệ thống RO1 đã mở thông con đường ô nhiễm nước bẩn vào tank RO2 cấp nước cho máy thận – đây mới là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong. Việc này có thể Bùi Mạnh Quốc đã không kiểm soát được.
Do sử dụng lâu, nhiều lần sục rửa, bảo trì bằng hoá chất trước đây đã làm cho quá trình hỏng 3 van diễn ra từ từ, gây rò rỉ nước sinh hoạt thành phố qua hai cột lọc đầu và nhiều chất bẩn bong trôi do bị sục ngược các cột lọc đầu của RO1 (không đủ tiêu chuẩn chạy thận) vào tank RO2.
Bác sĩ Hoàng Công Lương đã nhận thấy một số biểu hiện lâm sàng bất thường trên bệnh nhân trong quá trình chạy thận trước đây, từ đó đã yêu cầu bảo trì hệ thống nước.
Tại BVĐK Hoà Bình, hệ thống RO1 cấp nước cho rửa quả lọc, hệ thống RO2 cấp nước để chạy máy thận. Vì thế, theo tư duy logic thì bác sĩ Lương yêu cầu bảo trì hệ thống RO2 là đúng, điều này thể hiện trực giác nghề nghiệp của BS Lương là rất tốt. Việc không ngờ tới là hư hỏng từ hệ thống RO1 đã gây ô nhiễm trực tiếp vào vòng tuần hoàn cho chạy thận nhân tạo.
Ông Hải cho biết vấn đề được Bộ Y tế đặt ra là có bao nhiêu chất trong máu các nạn nhân, nhưng đến nay cơ quan chức năng vẫn chưa có câu trả lời. Trong khi Cơ quan cảnh sát điều tra Công an Hoà Bình đã cho tiêu hủy toàn bộ hệ thống RO1 và RO2 là vật chứng quan trọng nhất của vụ án khi chưa thực nghiệm hiện trường đầy đủ, khách quan, khoa học.
“Tôi đề nghị cơ quan cảnh sát điều tra phục dựng toàn bộ hiện trường và điều tra thực nghiệm lại với sự chứng kiến, phối hợp của các nhà khoa học trong y tế để tìm ra nguyên nhân tử vong cho những người bệnh một cách cẩn trọng, khách quan, khoa học” – TS Hải kiến nghị.
Phạm Toàn
Xem thêm:
Từ khóa chạy thận nhân tạo BVĐK Hòa Bình