Bé 2 ngày tuổi tử vong sau tiêm vắc-xin: Do nhiễm trùng huyết sơ sinh
- Minh Sơn
- •
Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk kết luận trẻ sơ sinh 2 ngày tuổi tử vong sau khi tiêm vắc-xin viêm gan B nhưng nguyên nhân không phải do tiêm phòng vắc-xin, mà thời gian sau tiêm viêm gan B trùng với thời gian triệu chứng của nhiễm trùng huyết sơ sinh. Trẻ sinh non tháng nhẹ cân, có chỉ định theo dõi bệnh tim bẩm sinh sớm.
Ngày 14/8, Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk đã công bố kết luận điều tra vụ việc bé gái 2 ngày tuổi tử vong sau khi tiêm vắc-xin viêm gan B, xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên. Đoàn kiểm tra do ông Lê Phúc, Phó Giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Đắk Lắk làm trưởng đoàn.
Theo thông tin của đoàn điều tra, bé gái được mẹ là chị H.S.R.A (trú tại huyện Krông Pắc, tỉnh Đắk Lắk) sinh thường vào lúc 17h15 ngày 2/8/2024, tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên, là con thứ hai.
Đến khoảng 8h ngày 3/8/2024, trẻ được chỉ định sàng lọc tiêm vắc-xin viêm gan B liều sơ sinh trong Chương trình tiêm chủng mở rộng.
Quá trình thăm khám trẻ sức khoẻ ổn định, cân nặng 2000gr. Trẻ được tiêm vắc xin viêm gan B lúc 10h30 cùng ngày, theo dõi sau tiêm 60 phút. Trẻ không có biểu hiện bất thường và được trở về phòng bệnh tại Khoa Sản cùng mẹ.
Đến khoảng 14h30 cùng ngày, gia đình thông báo nhân viên y tế trẻ có biểu hiện sốt. Nhân viên y tế kiểm tra nhiệt độ, xác định trẻ không sốt.
Đến khoảng 18h55, trẻ quấy khóc, co giật tím tái môi và đầu chỉ, thở rên, khóc kém, phản xạ sơ sinh kém nên trẻ được chuyển đến Khoa Hồi sức cấp cứu Nhi và Nhi sơ sinh tiếp tục điều trị với chẩn đoán: Theo dõi Nhiễm trùng huyết sơ sinh/ suy hô hấp độ III/ theo dõi bệnh tim bẩm sinh.
Từ 7h đến 9h25 ngày 4/8, diễn tiến bệnh của trẻ nặng dần, tử vong lúc 9h25 cùng ngày. Chẩn đoán tử vong: Nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan/ theo dõi bệnh tim bẩm sinh sớm/Sơ sinh non tháng nhẹ cân.
Tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh, theo dõi bệnh tim bẩm sinh
Theo Đoàn điều tra, trong ngày 3/8, có 25 trẻ khác được tiêm vắc xin viêm gan B cùng loại, cùng lô với trẻ tử vong và không có trẻ nào có phản ứng sau tiêm.
Quá trình bảo quản vắc-xin tại phòng tiêm của Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên được thực hiện theo quy định, nguồn vắc xin nhận trực tiếp từ Khoa Dược thuộc Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên.
Tủ lạnh bảo quản vắc xin hoạt động tốt, nhiệt độ lúc kiểm tra là 4°C, tại khoa sản nhiệt độ lúc kiểm tra là 3°C, có bảng theo dõi nhiệt độ tủ lạnh ngày 2 lần, bao gồm thứ bảy, chủ nhật. Tủ lạnh chỉ bảo quản vắc-xin VGB, hiện tại còn 169 liều tại Khoa Sản và 600 liều tại Khoa Dược.
Kết luận sơ bộ của đoàn điều tra là trẻ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan/ theo dõi bệnh tim bẩm sinh tím sớm/sơ sinh non tháng nhẹ cân sau tiêm vắc-xin viêm gan B trong khoảng thời gian 23 giờ.
Sau khi đoàn điều tra kết luận sơ bộ, Sở Y tế tiến hành họp hội đồng đánh giá nguyên nhân phản ứng sau tiêm chủng đối với trường hợp trẻ tử vong sau tiêm vắc-xin viêm gan B nói trên. Buổi họp kết luận các triệu chứng, diễn biến lâm sàng của bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán của Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên là nhiễm trùng huyết sơ sinh (sốt, bạch cầu cao, vàng da, thở rút); theo dõi bệnh tim bẩm sinh (tím môi đầu chi, nhịp T2 mạnh).
Sau khi phân tích, tổng hợp đánh giá các nguyên nhân có liên quan, Hội đồng đã thống nhất kết luận: “Trẻ tử vong do Nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan/Theo dõi bệnh tim tím sớm/Sơ sinh non tháng nhẹ cân/không liên quan đến tiêm vắc-xin viêm gan B”.
Tháng 9/2023, từng xảy ra tình huống hai trẻ song sinh 2 ngày tuổi ở Vĩnh Phúc gặp nguy kịch sau khi tiêm vắc-xin viêm gan B. Hai bé trai sinh mổ vào ngày 9/9, cân nặng lần lượt là 2,9 kg và 3 kg, đều khỏe mạnh, bú sữa mẹ bình thường.
Đến 9h ngày 10/9, gia đình đưa hai cháu tiêm vắc-xin viêm gan B theo chỉ định. Sau tiêm, 11h45, một trẻ có biểu hiện tím tái, khó thở, suy hô hấp, được gia đình đưa đi cấp cứu, tử vong sau đó.
15h cùng ngày, bé còn lại có triệu chứng tương tự, được chuyển từ Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc đến tới Bệnh viện Nhi Trung ương.
Minh Sơn
Xem thêm
Từ khóa tử vong sau tiêm vắc-xin vắc-xin viêm gan B trẻ sơ sinh tử vong Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên
